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打活“開源節流”組合(he)拳 管好(hao)人民群眾“救命(ming)錢(qian)”

分分赛车计划

2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底新新網(wang) 通訊員bao)呵qin)潭

這(zhe)是一(yi)個破冰回暖的故事,這(zhe)是一(yi)個逆境突(tu)圍的案例,這(zhe)是一(yi)個敢于(yu)創(chuang)新的典型(xing)。曾(zeng)經一(yi)度(du)陷入(ru)困境chang) 儼bu)維艱,城鎮職工醫保(bao)基金虧損(sun)上億,拖欠醫保(bao)費用(yong)導致定點醫院和(he)協議藥店紛紛鬧事。新領導班子(zi)上任後,整章建制、勵精(jing)圖治,精(jing)準ji)虺chu)一(yi)系列“bai)楹he)拳”bao) 喚jin)一(yi)舉扭(niu)轉虧損(sun)局面,基金監管得(de)到全面加強,醫保(bao)資金使用(yong)效率大(da)幅提高,而且實現了幾個率先,成為(wei)業界(jie)兄弟單(dan)位學(xue)習的榜(bang)樣︰率先在全省(sheng)縣級市中引(yin)入(ru)“智能審(shen)核(he)”平(ping)台(tai),率先在婁底乃至全省(sheng)推行醫療支付“一(yi)事五崗五審(shen)”機制,為(wei)醫保(bao)資金有效監管提供了樣板,它——就是冷水江市醫療保(bao)障(zhang)局。

困境在前(qian)勇擔(dan)當

冷水江市醫療保(bao)障(zhang)局前(qian)身為(wei)冷水江市醫療保(bao)險管理局,承擔(dan)著(zhou)全市城鎮職工和(he)城鄉居yong)褚攪票bao)險、大(da)病保(bao)險zhan)吧bao)險等(deng)經辦業務工作,管理著(zhou)全市30余萬群眾的“治病錢(qian)”“救命(ming)錢(qian)”。

2017年,原市醫療保(bao)險管理局和(he)新型(xing)農(nong)村合(he)作醫療管理辦公(gong)室進行整合(he),建立統一(yi)的城鄉居yong)褚獎bao)制度(du),整合(he)後的醫療保(bao)險管理局zhi)芾淼娜巳荷婕俺欽蛑骯? 竅緹用(yong)竦deng)共(gong)32萬余名參(can)保(bao)者。

作為(wei)湖南省(sheng)典型(xing)的資源型(xing)工業城市,冷水江市工業企業眾多。上世紀破產企業改(gai)制,涉及1.98萬職工,為(wei)維護社會穩(wen)定,當時的改(gai)制企業以極低tui) ping)一(yi)次性移ping)輝(hui)?粢獎bao)金(最低者不到一(yi)千)。此筆資金用(yong)至2015年6月底,已全部告罄(qing),城鎮職工醫保(bao)金剛(gang)性虧損(sun)達5千余萬元(yuan)每(mei)年,截止(zhi)2017年7月,短(duan)短(duan)tang)僥曄奔洌 鸝魎sun)一(yi)度(du)達1.21億,拖欠城鎮職工醫保(bao)定點醫院和(he)協議藥店醫保(bao)費達數月之久,同時bao) 骯?揭┐訝災鵡瓴歡顯(xian)齔? 獎bao)基金風險防控壓(ya)力劇(ju)增。

危難處(chu)顯(xian)擔(dan)當bao) ?笨談易魑wei)。2017年7月,整合(he)後的新一(yi)屆領導班子(zi)yong)娑岳?驕置媯 瘓逖ya)力,帶領全局干部職工發揚“逢山開路、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的開拓精(jing)神,深(shen)入(ru)調研、冷靜分析,組織精(jing)干隊(dui)you)wu),迅gan)俅螄 翱 唇諏鰲狽婪縵鍘 yong)好(hao)用(yong)活醫保(bao)金的攻堅戰。

全力開源擴容量(liang)

“開源chu)奔ji)擴大(da)基金總量(liang),為(wei)維護群眾健康(kang)提供堅實保(bao)障(zhang)。為(wei)實現這(zhe)一(yi)目標,冷水江醫保(bao)局著(zhou)力在兩個方面狠下(xia)功夫。

一(yi)是清欠賬、減存量(liang)。新一(yi)屆領導班子(zi)對醫保(bao)基金盤子(zi)進行全面摸底︰至2017年6月底,財政全額預算單(dan)位、企業單(dan)位及bai)zi)收自(zi)支事業單(dan)位,累計欠繳(jiao)醫保(bao)基金14400萬元(yuan)。其(qi)中財政預算單(dan)位欠繳(jiao)8900萬元(yuan)、企業和(he)自(zi)收自(zi)支事業單(dan)位欠繳(jiao)5500萬元(yuan)。清欠勢在必行、迫在眉睫。該局由主要負責人及分zhi)芰斕即(ji)tou),基金征繳(jiao)shai)晌wei)主力軍(jun),全線下(xia)駐(zhu),深(shen)入(ru)到各欠賬參(can)保(bao)單(dan)位去,邁開腳桿(gan)子(zi)、磨破pu)炱pi)子(zi),一(yi)家一(yi)家做(zuo)工作,向主要負責人宣講(jiang)法律法規和(he)醫保(bao)政策,分析當前(qian)醫保(bao)基金緊張(zhang)形勢,敘說“救命(ming)錢(qian)”的重要性,采(cai)取軟(ruan)磨硬泡的方式堅持不懈開展清欠工作。如閃星銻業有限公(gong)司,2017年正值120周年礦慶(qing),因欠繳(jiao)巨額醫保(bao)金,職工的醫保(bao)個人賬戶不能按月劃(hua)撥到位,部分退(tui)休工人利(li)用(yong)即(ji)將到來的礦慶(qing)活動(dong)為(wei)契機組織聯訪、阻(zu)工等(deng),醫保(bao)局為(wei)緩解企業資金困難,為(wei)閃星公(gong)司墊付醫保(bao)個人賬戶資金400萬元(yuan),處(chu)理好(hao)有關矛盾(dun),幫助(zhu)該公(gong)司平(ping)穩(wen)渡shai)笄qing),穩(wen)定了大(da)局,閃星公(gong)司深(shen)受感動(dong),從此不hui)僨沸掄耍 bing)且主動(dong)還(huai)老賬。通過上下(xia)一(yi)心、以情動(dong)人、以理服人、全力奮戰,至2017年年底,該局清欠3938萬元(yuan),這(zhe)個漂亮仗(zhang)有效地緩解了巨大(da)的醫保(bao)支付壓(ya)力。

二是提基數、擴增量(liang)。醫保(bao)繳(jiao)費基數決定醫保(bao)基金總量(liang),與婁底其(qi)它縣市區(qu)相(xiang)比,冷水江繳(jiao)費基數明顯(xian)偏低。為(wei)此,依法依規提基數的行動(dong)全面鋪開。從2018年初起(qi),冷水江市醫保(bao)局歷時5個月,對326家參(can)保(bao)單(dan)位申報的參(can)保(bao)人數和(he)繳(jiao)費基數進行詳細核(he)實。如申報資料齊全,工資基數如實申報,則馬上辦理參(can)保(bao)登(deng)記(ji)手(shou)續;如申報的工資基數高于(yu)市社平(ping)工資基數,則對參(can)保(bao)單(dan)位進行集中審(shen)核(he),審(shen)批參(can)保(bao)繳(jiao)費;反之,如申報的工資基數屬市社平(ping)最低工資基數,則對參(can)保(bao)單(dan)位的工資基數開展現場稽核(he)。通過書面自(zi)行申報與實地稽核(he)相(xiang)結合(he)的方式,全市平(ping)均繳(jiao)費基數由shai)?784元(yuan)增加到4848元(yuan),人平(ping)提高1064元(yuan),此舉帶來的喜人結果是︰2018年全市醫保(bao)基金總量(liang)增加2391萬元(yuan)。這(zhe)兩jiao)睢翱 礎(chu)本俅氳南xiang)繼(ji)實施(shi),共(gong)增加醫保(bao)基金近七千萬元(yuan),有力緩解了緊張(zhang)的支付壓(ya)力,全市醫保(bao)基金從有可能崩潰的巨大(da)風險中躍上了良性循環軌道,從而增強了更好(hao)地服務百姓的能力與底氣。

多方節流堵漏洞

“節流”是篇大(da)文章,與“開源chu)蓖 deng)重要。為(wei)確(que)保(bao)千辛萬苦匯聚起(qi)來的“救命(ming)錢(qian)”不輕易流失,冷水江市醫保(bao)局從內控與外控兩方面同時發力,千方百計堵漏洞,讓有限的醫保(bao)資金用(yong)在刀(dao)刃上,管得(de)更嚴、使用(yong)效果更好(hao)、惠(hui)及人群更廣。

一(yi)是整章建制pu) qian)列。自(zi)2017年7月來,該局組織熟悉(xi)業務的精(jing)干人馬,制定、完善pin)髦zhong)zhi)嬲輪貧du)及征繳(jiao)、審(shen)核(he)、支付等(deng)各種(zhong)業務操作流程(cheng)60余例,編(bian)制《冷水江市醫保(bao)局醫療生育保(bao)險經辦服務管理標準匯編(bian)》共(gong)計20余萬字,為(wei)制度(du)堵漏夯實基礎(chu),其(qi)它兄弟單(dan)位紛紛效仿學(xue)習。

二是增多關卡強審(shen)核(he)。該局率先在婁底乃至全省(sheng)推行醫療支付“一(yi)事五崗五審(shen)”機制,從原來的“一(yi)事兩崗兩jiao)shen)”到對每(mei)一(yi)筆醫保(bao)支付業務都必須通過醫療審(shen)核(he)股初審(shen)、復(fu)核(he)結算股復(fu)審(shen)、評(ping)審(shen)小組終審(shen)再到jiang)莆襠shen)計股審(shen)計,最後由綜合(he)信息股確(que)認支付,並(bing)在審(shen)核(he)流程(cheng)中,稽核(he)股可隨時對審(shen)核(he)過程(cheng)進行稽查稽核(he),增加了審(shen)核(he)關卡,規範了基金支出(chu)。審(shen)查關口(kou)前(qian)移,審(shen)核(he)效率不斷提升,即(ji)chuang)映跎shen)階段起(qi),就全面介入(ru)把(ba)關監控,最大(da)程(cheng)度(du)減少了個人行為(wei)、利(li)益輸送、資金流失等(deng)現象。2018年通過“一(yi)事五崗五審(shen)”和(he)內部稽查稽核(he),共(gong)拒付或(huo)扣(kou)付違規醫療費540萬元(yuan)。

三是智能平(ping)台(tai)提效率sheng)B氏仍諶 sheng)縣級市中引(yin)入(ru)“智能審(shen)核(he)”平(ping)台(tai),該平(ping)台(tai)以大(da)數據為(wei)基礎(chu),可預設相(xiang)關規則,能及時精(jing)準發現醫療機構重復(fu)用(yong)藥、超限定用(yong)藥、超醫院級別用(yong)藥、重復(fu)收費及超限定頻次等(deng)現象,既節省(sheng)了大(da)量(liang)人力、物力,又(you)提高了堵漏效率sheng) ?018年,通過“智能審(shen)核(he)”科學(xue)堵漏,共(gong)查出(chu)多種(zhong)違規費用(yong)204.7萬元(yuan),均被hui)詬髟路延yong)結算中予以拒付,此舉產生的震懾力極大(da),有力規範了醫療用(yong)藥行為(wei),保(bao)障(zhang)了人民群眾就醫利(li)益。

四(si)是二次分配嚴規矩。在“一(yi)事五崗五審(shen)”、內部稽查稽核(he)和(he)“智能審(shen)核(he)”平(ping)台(tai)審(shen)核(he)等(deng)內控措施(shi)的基礎(chu)上,該局多次召開班子(zi)會議反復(fu)研究,精(jing)細考量(liang),在與定點醫療機構簽(qian)訂的《服務協議書》(共(gong)68條)中加入(ru)了包(bao)括(kuo)對醫院次均費用(yong)、平(ping)均住院天(tian)數、返院率sheng) ┬zhan)比、個人政策自(zi)負佔(zhan)比等(deng)在內的10條控制指標,通過以上指標對定點醫院進行量(liang)化考核(he),根據考核(he)排名對所拒付和(he)扣(kou)除的醫保(bao)基金重新進行二次分配。2018年,通過量(liang)化指標考核(he)進行二次分配資金達2000多萬元(yuan),該筆資金不回收,用(yong)于(yu)獎勵嚴格遵守服務協議的醫療機構,使講(jiang)規矩者得(de)實惠(hui),讓亂來者受懲tou)# yi)步(bu)規範了醫療服務行為(wei),令全市醫療環境呈現出(chu)公(gong)開透明、良性競爭、照章辦事的良好(hao)局面。

五是專項整頓砸重拳。為(wei)切實加強醫保(bao)基金監管,整頓規範醫療保(bao)障(zhang)運行秩序,市醫保(bao)局雷zuo) chu)手(shou),嚴厲打擊醫療保(bao)障(zhang)領域欺詐騙保(bao)行為(wei),兩年來,共(gong)對全市36家定點醫療機構、112家協議零售藥店和(he)部分報銷次數多、報銷金額較(jiao)大(da)的參(can)保(bao)人員開展多次集中檢(jian)查、整治,追回並(bing)拒付醫保(bao)統籌基金354.8萬元(yuan),切實整治了亂象,形成高壓(ya)態勢,增強了醫jiao)妓 階袷匾獎bao)管理規定的自(zi)覺性,為(wei)確(que)保(bao)醫保(bao)治理體系的健康(kang)運行提供了良好(hao)保(bao)障(zhang)。

力挽狂瀾破ping)?鄭 chuang)新發展譜(pu)新篇。“開源chu)薄敖諏鰲鋇deng)組合(he)拳的實施(shi),令冷水江市醫保(bao)事業走出(chu)低谷,取得(de)了一(yi)系列可喜成績︰hao)? 艘獎bao)基金連年虧損(sun)局面,在保(bao)證對定點醫療機構和(he)協議藥店不發生新欠的同時bao)017年,城鎮職工基本醫療保(bao)險基金征收15300萬元(yuan),支出(chu)16200萬元(yuan),實現大(da)幅減虧;2018年,城鎮職工基本醫療保(bao)險基金征收17051萬元(yuan),支出(chu)17971萬元(yuan)(其(qi)中含支付歷年醫院應付未付款(kuan)2600萬元(yuan)和(he)當年實際shou)?chu)15371萬元(yuan)),實現當年度(du)醫保(bao)基金按實際收支略有結余的目標,有效化解了城鎮職工醫保(bao)基金安全風險,維護了城鎮職工醫保(bao)基金正常(chang)運行,為(wei)醫保(bao)資金的嚴格監管提供了寶貴的“冷水江經驗”。(通訊員bao)呵qin)潭)

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